厦卫函〔2015〕101号

　　答复类别：B类

　　厦门市卫生和计划生育委员会关于市人大十四届四次会议第327号建议办理情况的答复函

　　尊敬的张文荣代表：

　　您在市人大十四届四次会议上提交的《关于“恢复二级医院建制，完善分级诊疗体系”的建议》（第327号）已交由我委办理，经认真研究该建议，并结合各会办部门、单位意见、建议，现将办理情况答复如下：

　　一、我市分级诊疗改革推进基本情况

　　2012年以来，我市探索建立以糖尿病、高血压等慢性病分级诊疗制度为切入点，通过建立“糖友网”、“高血压管理网”，形成了以“慢病先行，急慢分治，上下一体，三师共管”为主要特征的慢性病分级诊疗模式，引导群众科学有序就医，强化对慢性病诊治的规范管理，既有效降低其并发症的发生，提高病人生存质量，又大幅度节省医药、医保费用支出，有效缓解大医院接诊压力，有效缓解群众“看病难”问题，初步形成了“社区接得住、医院舍得放、群众愿意去”的良好局面，为逐步扩大到常见病、多发病进社区，最终实现社区首诊的医疗改革打下了坚实基础。

　　（一）主要做法。在前期慢病一体化管理基础上，2014年我市在巩固和完善“医院～社区一体化”管理体制的基础上，构建了“三师共管”的分级诊疗体系，具体做法是：由三级医院的专科医师、社区卫生中心全科医师和经培训认证的健康管理师组成团队，对糖尿病、高血压病患者提供个体化、全程、连续性诊疗和非药物干预等综合性管理，让大部分慢病患者在基层解决看病问题。

　　（二）初步成效。一是，有效降低慢性病医药费用开支，群众慢病疾病负担明显减轻。通过改革，2014年全市基层医疗机构诊疗人次同比增长了43.6%,医院和社区共管的高血压病人197605名、糖尿病病人72684名，分别增长93.7%和135.9%。如以上一年度厦门市公立医院2670万人次的门诊总量为基数测算，通过实施慢病分诊诊疗后，分流的慢性病患者诊疗量，已相当于新建了一所日均门诊量为4608人次的三级医院。二是，强化对慢性病诊治的规范管理，可以有效降低其并发症的发生。我市成立的三师队伍，在大医院和患者之间有效发挥了桥梁和纽带作用，“糖尿病病友全程保健网”目前入网糖友已达55435人，截止今年5月20日，三师共同精细化管理的两病患者（高血压病、糖尿病）已达15763人。大医院内分泌专科门诊人满为患情况有所缓解，医生有更多精力从事疑难疾病的诊疗。社区诊疗人次持续上升，以中山医院所属5家社区为例，经统计：2015年4月份，此五家社区诊疗量已达103452人次，较去年同比，上升了34.5%。我们在对厦门市莲前社区卫生服务中心600多名入网糖友半年的健康干预效果评价中发现：入网前后空腹血糖控制率从13.4%提高到57.4%，糖化血红蛋白控制率从17.3%提高到64.8%。今年3月份，厦门市“高血压病病友全程保健网”开始运行，短短两个月时间，就有7431名高血压病患者加入了“高友网”，群众关注，反应踊跃。三是，分级诊疗为深化公立医院改革创造了有利条件。慢性病分级诊疗从以下几个方面促进了公立医院深化改革，加快转型发展。一是推进了公立医院从注重规模扩张向质量效益的转变，各大医院调整医院工作重心，更加注重提升医疗技术水平，加强住院医疗管理，推进大医院向疑难杂症诊疗方向转型。二是推进大医院从粗放型管理向精细化管理转变。厦门大学附属第一医院在全省首家引入JCI认证，推动医院向精细化管理发展，目前已经完成预评估。三是推进医院从注重硬件投入转向大幅改善医务人员待遇转变。分级诊疗制度的实施，有效减轻了公立医院就诊压力，财政补助机制向大医院实行与分级诊疗绩效挂钩倾斜，可以有效改善公立医院收入结构，也提高医护人员的收入待遇。

　　二、我市分级诊疗的改革背景与针对性的改革思路设计

　　“战时状态”、“人满为患”是我市公立大医院的常态，医护人员经常加班加点、疲劳作战，但患者就诊时却挤得苦不堪言，这一难题该如何破解，是分级诊疗改革最初要面对的主要问题，实际上出现以上问题，更深层次的原因在于两个方面：一是，目前我市医疗资源总体和总量不足，与人民群众日益增长的医疗服务需求之间，形成较大矛盾；二是，我市医疗服务体系自身的结构、层级、功能定位上存在的问题和矛盾。因此，从医疗服务体系层次、结构、功能定位角度上说，分级诊疗的“药方”，重点在于，针对医疗服务体系进行合理的结构、功能定位，这也是许多学者将“分级诊疗”界定为“分层分类诊疗”或“分工合治式诊疗体系”概念的主要原因。

　　任何试点改革，均离不开改革实施的本地实际情况，我们初步分析，我市医疗服务体系，呈现以下几个方面的特点：

　　1、我市总体医疗服务资源不足。一是，目前我市基层医疗卫生服务机构与服务人口配比明显偏低（深圳市每1.5～3万常住人口就配置一家社区卫生服务中心；江苏省镇江市约每5万服务人口配置一家；而我市岛内约200万常住人口仅有15家社区服务中心和3家社区卫生服务站），不利于群众就近享受医疗卫生服务，将在较大程度上影响分级诊疗工作的深入开展。二是部分社区卫生服务中心用房十分紧张，严重影响分级诊疗工作的推进。例如，梧村社区卫生服务中心服务人口达到13万多人，但业务用房面积却仅有900平方米，中心每天都人满为患，安全隐患也相当明显。另外，有些社区卫生服务中心没有固定的用房，只能采用临时租赁的办法来解决，严重影响其业务开展与长远规划。三是随着服务人口的不断增加，与医务人员不足的矛盾日趋明显，特别是全科医生的匮乏。目前我是每万人口全科医生拥有量仅为1.27人，与国家要求的3～4名，还有较大差距。

　　2、岛内外发展不均衡。厦门市的地理环境比较特殊，岛内外人口密度差距悬殊（总人口381万人，岛内集中有近200万人），医疗机构分布以及医疗资源配置也很不均衡，如：岛内集中主要几家三型综合性医院、专科医院，三甲医院均在岛内；岛内医疗机构总数是岛外3.1倍之多。

　　3、缺乏二级医疗机构，呈现两级医疗层级体系。在前几年改革中，二级公立医院或升格或以医联体形式予以撤并，致使三级医院与基层医疗机构间缺少缓冲，一定程度上加剧了医院门诊和接受基层转诊负担。

　　4、岛内外的基层医疗机构管理体制不一。岛内15家社区医疗卫生服务机构由三家三级公立医院以成建制方式管理，过去为“紧密型”医联体，后社区成立二级法人，现以三家公立医院关系为：行政隶属三大医院，但财政拨款来源、编制由市里统管，医院在人事任免、较大额度经费使用、业务管理上仍有主要权限。与岛内“院办院管”体例不同，岛外23家基层公立医疗机构，均由四个区卫生计生局管理，实行“区办区管”。

　　5、外埠病人占比高。目前厦门的患者除了本地市民外，还有很多外地市民来厦看病，在各大医院，外地患者的门诊就诊比例占到近40%左右，部分专业外埠病人占比高达70-80%，各大医院的住院患者外地市民占到近70%。

　　因此，厦门市在深入研究和分析的基础上，逐步形成了从慢性病入手，上下联动，推动建立分级诊疗体系的改革思路，这主要基于以下几点认识，一是慢病病程长，需全程服药、照顾和监测。与大医院相比，基层医疗卫生机构贴近群众，易与患者建立长期稳定关系，有利于增强患者依从性，提高疗效，更适合慢病管理。二是选择适宜提供长期规范化管理的病种，重点突破。高血压、糖尿病连续4年居厦门市居民就诊人次的前2位，这两种病诊断明确后，基层医务人员只要认真执行专科医生制定的治疗方案，注意观测病情，就可有效防止病情进展，避免和延缓发生并发症，而且这两种疾病上转指征明确，易于判断，不致于在基层贻误病情。三是高血压、糖尿病管理是基本公共卫生服务均等化项目的内容，具备很好的工作基础，通过明确要求，加强培训，深化内涵，基层完全有能力将医院确诊后、病情稳定的患者服务好、管理好。

　　三、分级诊疗下一步重点推进的工作

　　1、构建三级就诊体系。结合我市实际，构建以三级甲等综合性医院为龙头，其他医院为骨干，基层医疗卫生机构为基础的分级诊疗体系。三甲综合医院以提供危重急症和疑难病症诊疗服务为主，承担高级医疗专业人才培养和教学科研任务，接受其它医疗机构转诊，对其他医院进行技术指导，服务本市及周边地区为主；其他医院以提供较为复杂疾病的诊疗服务为主，同时承担一定教学科研任务，接受基层医疗卫生机构转诊，服务本市、本区为主；基层医疗卫生机构提供公共卫生服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，服务社区和镇村为主。

　　2、完善促进分级诊疗的政策体系。综合运用医疗、医保、价格、财政、编制、人事薪酬、药品和教育等政策，强化人才、价格、医保支付、绩效考核等激励约束措施，提升基层服务能力，确保病人愿意在社区就诊。

　　3、完善双向转诊制度。按照就近原则，制定“基层医疗卫生机构，其他医院、三甲综合医院”合理的转诊机制。通过基层医疗卫生机构转诊的，上级医院优先接诊、优先检查、优先住院，适当减少三级医院普通门诊，推广预约门诊制度，将较大比例的三级医院专家门诊号源用于基层医疗卫生机构转诊。

　　4、分级诊疗、慢病先行。在糖尿病、高血压等慢病一体化管理试点改革。完善“三师共管、上下联动”的慢性病全程规范和精细化管理模式，推动三级医院慢性病和内、妇、儿、中等普通门诊下移到基层，大幅降低三级医院慢性病幻阵就诊比例和普通门诊比重，建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道。

　　下一步我市将结合福建省新一轮综合医改和城市公立医院试点改革相关精神和要求，出台更多切实推进建立分级诊疗体系、方便群众就医的利好政策，并逐步将分级诊疗拓展到一般常见病、多发病等领域。力争为国家全面推行分级诊疗改革提供一些思路和决策参考。

　　关于二级医院的建制问题，我委结合发改委等部门意见，认为应结合本市实际，一是完善部分二级医院如第一医院思明分院等的转诊制度，二是推动二级医院缺失的区如湖里区将中山医院湖里分院等地块推向社会资本招商，建设二级综合性医院。

　　此复张文荣代表，并感谢您对我市医疗卫生事业长期以来的关心与支持！

　　领导署名：杨叔禹

　　联 系 人：吴康妮

　　联系电话：2070578

　　厦门市卫生和计划生育委员会　

　　2015年7月7日