厦价函〔2014〕34号

　　办理结果：A

　　关于市十四届人大三次会议

　　第056号建议的答复函

　　苏惠健代表：

　　您提出的《关于合理制定村卫生所诊疗费标准，确保乡村医生合理收入不降低的建议》收悉。现将办理情况答复如下：

　　为贯彻落实省政府《关于福建省村卫生所实施国家基本药物制度工作方案的通知》（闽政办[2012]132号），及市政府《关于厦门市镇村卫生服务一体化管理实施方案的通知》（厦府办[2012]71号）精神，在2013年初，由我局牵头，市卫生局配合开展村卫生所、村医专项调研，在海沧、集美、同安、翔安四个区各抽样4个村卫生所，以调查表的方式调查了解村医2012年收入水平、营业成本和主要医疗服务项目、价格标准等信息。同时在集美、海沧各抽样2个村卫生所现场调研，最后由物价局形成调研报告（见附件2）。在调研报告基础上，根据省规定的村卫生所“一般诊疗费”制定区间在3-6元内，提出厦门市村卫生所“一般诊疗费”标准为5元的初稿，向市卫生局、市人社局、市财政局征求意见。

　　根据征求意见反馈情况，市卫生局同意我局方案，市人社局、市财政局持反对意见，人社局反对的理由主要有两点：一是认为地方财政给予村医的月补助人均2000元的水平已大大高于全省；二是省里提出的“一般诊疗费”是不适宜的。市政府高度重视我市村卫生所改革事宜，多次到村卫生所现场调研，组织沟通协调，最后确定从2014年3月1日起，我市执行药品零加价政策的村卫生所诊察费由每门诊人次1.5元调整为3元，不再收取挂号费，其他基本医疗服务项目仍按我市现行医疗服务价格标准执行，尚未执行药品零加价的医疗机构仍按原规定的标准收取诊察费（详见附件1）。调整后的诊察费标准只处在省里允许的3-6元价格区间的最低水平，且仍然未能按省政府关于村卫生所“一般诊疗费”项目的精神执行。

　　我局在今年3月31日接到市人社局关于您建议的正式答复函，就村卫生所“一般诊疗费”标准是否参照社区卫生服务中心“一般诊疗费”7.50元标准，市人社局在建议答复函（详见附件3）中进行了专门陈述，由于相关部门之间意见不尽相同，且今年我市村卫生所将大规模正式参与医保支付，我局认为您建议由市人社局牵头承办村卫生所医疗服务改革，是非常必要的。

　　谢谢您对我们工作的关心和支持，敬请继续提出宝贵意见。

　　附件：1、《厦门市物价局 厦门市卫生局 厦门市人力资源和社会保障局 厦门市财政局关于调整村卫生所和门诊部诊察费标准的通知》（厦价商[2014]3号）

　　2、关于村卫生所一般诊疗费的调研报告

　　3、厦门市人力资源和社会保障局《关于市十四届人大三次会议第056号建议的答复函》（厦人社[2014]72号）

　　领导署名：林晓辉

　　联系人：邱虹

　　联系电话：0592-5397028

　　厦门市物价局

　　2014年4月3日

　　附件：1.

　　厦门市物价局 厦门市卫生局 厦门市人力资源和社会保障局 厦门市财政局关于调整村卫生所和门诊部诊察费标准的通知

　　各区发展改革局、卫生局、人力资源和社会保障局、财政局：

　　根据福建省人民政府办公厅转发的《福建省村卫生所实施国家基本药物制度工作方案》（闽政办〔2012〕132号）以及厦门市人民政府办公厅第13272号公文办理抄告单意见，现就有关事项通知如下：

　　一、执行药品零加价政策的村卫生所、企事业单位卫生所诊察费由每门诊人次1.5元调整为3元，执行药品零加价政策的门诊部诊察费由每门诊人次2.0元调整为5元，上述医疗机构不再收取挂号费，其他基本医疗服务项目仍按我市现行医疗服务价格标准执行。

　　二、尚未执行药品零加价的医疗机构仍按原规定的标准收取诊察费（详见附件）。

　　三、本通知自2014年3月1日起执行。市物价局、市卫生局、市财政局联合下发的《关于企事业内设门诊部、卫生所有关项目收费标准的通知》（厦价[1997]费字341号）文件同时废止。

　　四、各卫生所和门诊部应将开展的各项医疗服务价格及其相关内容在医院醒目位置进行公示，并认真做好宣传和解释工作。请各区卫生主管部门及时向各村卫生所和门诊部转发本文件。

　　附件：厦门市执行药品加价非营利性医疗机构诊察费分级分类价格表

　　厦门市物价局                 厦门市卫生局

　　厦门市人力资源和社会保障局   厦门市财政局

　　2014年1月15日

　　2.

　　关于村卫生所一般诊疗费调研报告

　　一、问题的提出

　　2013年2月25日，市物价局根据省人民政府办公厅转发的省卫生厅等部门《关于福建省村卫生所实施国家基本药物制度工作方案的通知》（闽政办[2012]132号）第四条第一款“村卫生所提供的基本医疗服务一般诊疗费标准原则上在3－6元/次”的有关规定，提出厦门市村卫生所提供基本医疗服务，在基本药物实行零加价基础上，可收取5元/次的一般诊疗费（另有1元/次的个人支付金额免收同时不纳入一般诊疗费标准，合计起来的厦门村卫生所一般诊疗费没有超过省提出的6元/次上限）的征求建议。

　　市卫生局回复修改意见认为，建议厦门村卫生所一般诊疗费标准应明确为6元/次，其中个人承担1元/次免收；市财政局的回复认为，政府已向村医补助月2千元，且村卫生所开展的一般诊疗费内含项目比较社区医疗服务中心要少，建议一般诊疗费全免收；市人社局也表达了类似看法。

　　为此，几方意见悬殊较大，为慎重起见，物价局针对各有关部门提出的问题开展了调研工作。

　　二、调研工作的开展情况

　　市物价局通过市卫生局、区卫生局，向岛外四个区各抽样４所村卫生所合计16所村卫生所，采取调查表方式进行抽样调查，回收调查表后，发现１６所村卫生所村医人均收入差距较大，又采取在集美、海沧两区各现场抽样两所村卫生所调查的办法，调研情况如下：

　　1、第一次调查表抽样调查

　　根据调查表数据显示，16所村卫生所2012年村医人均月收入最低月收入800元，最高月收入5100元。村卫生所开展的基本医疗服务，其中挂号费、诊察费、输液费、注射费标准简单合计最低5元、最高24.50元。另外，16所村卫生所的村医，在2012年之前，其中有5个村医在挂号、诊查、输液、注射服务之外还开展一些中医服务项目。村医很大一块收入来源于药品销售，在加入村卫生所之前，所经营药品不受基本药物制度的约束，因此药品收入是村医主要收入之一。

　　2、第二次实地抽样调查

　　第二次实地抽样调查，集美区是田头、西滨两处村卫生所，一处属收入较低，一处属收入较高。海沧区是渐美、祥露两处村卫生所，基本情况撇开医术高低和服务态度不论，处在外来人口多、村子大、服务人群大的村医（村卫生所）收入就高，对纳入村卫生所执业意见较多，甚至个别人认为如果加入村卫生所后收入无法维持扶养老人、小孩以及车子，又不允许兼职的活，不排除改行的可能；而处在外来人口少、村庄小、服务人群少的村医（村卫生所）收入就低，对纳入村卫生所顺其自然，认为以现在的月收入2千元，加上医保已在海沧开通的一般诊疗费7.50元结算标准，是可以接受的。

　　在下点调查中还发现，已开通医保结算的村卫生所，是作为社区医疗服务中心下伸的行医点，在一般诊疗费按社区医疗服务中心7.50元标准及药品零加价前提下，通过主管的社区医疗服务中心网络接口进行医保结算的，也就是说，实际已经有本质上属于村卫生所的执业点，一般诊疗费已经执行7.50元标准。

　　通过现场调查以及与区卫生局、社区医疗服务中心有关人员的讨论，抽样村医（村卫生所）2012年之前的月均收入，除主要来源于诊查（挂号）、输液、注射服务外，更主要来源于药品加成，田头村村医在调查表上填报2012年月收入约1千元，但现场调查反映月收入约有1500千元并另有兼职收入；西滨村村医在调查表上填报2012年月收入4千元，但现场调查反映月收入约6千元，一天的服务时间经常在12小时以上，这位村医除开展一般诊疗费内含的4项服务，还开展推拿、理疗等服务，当然还包括药品加成收入。

　　现场调查的4所村卫生所，除西滨村村医门诊量较大外，田头、渐美、祥露三所村卫生所，2013年1月以来村医日人均门诊量约3－5人次，按每人次7.50元、月工作日25天计算，估计一般诊疗费月收入约在260元－940元，加上月补助2000元，村医人均月收入2560－2940元；如果按门诊一般诊疗费5元/次的话，村医月收入约在2380－2650元。这样的收入水平如果是一个常态，那些个人经营时月收入超过3500元的村医，估计对加入村卫生所会有较大意见和抵触。但村卫生所尚有一项优势，参保人员1年500元统筹基金支付金额在村卫生所全面实行后，估计村卫生所门诊量会有所上升，平均日门诊量达到10人次时，按一般诊疗费5元、月25个工作日计算一般治疗费月收入约1250元，加上政府补助2000元，合计月收入约3250元。

　　目前村卫生所尚处在过渡期，也还没有完全限制村医在其他时间以各种方式兼职，因此还有一块兼职收入，但随着村卫生所各项规范逐步到位，村医（村卫生所）收入逐步明朗，那时候村医对参与村卫生所的真实想法与态度才会逐步显现。

　　三、关于一般诊疗费的几个问题

　　1、依规定村医提供基本医疗服务可以收取一般诊疗费。

　　省政府办公厅《关于福建省村卫生所实施国家基本药物制度工作方案的通知》（闽政办〔2012〕132号）第四条第一款提到，“村卫生所提供的基本医疗服务一般诊疗费标准原则上在3-6元/次”，市政府办公厅《关于印发厦门市镇村卫生服务一体化管理实施方案的通知》（厦府办〔2012〕71号）第二条第三款第二段提到“村卫生所收取的一般诊疗费和使用的基本药物纳入城乡居民医疗保险支付范围”。这两份文件的共同依据都是国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的通知》（国发办〔2011〕31号），源出一体，一脉相承，都是深化国务院医改指导文件结合本地实际的具体方案，都明确了对村医的补助，不论是1千元或2千元，都是对村卫生所实行基本药物制度给予的合理补助，而村医提供的基本医疗服务可以收取一般诊疗费。

　　退一步说，按照程序，如果确定村卫生所不收取一般诊疗费，应先修改闽政办〔2012〕132号文件和厦府办〔2012〕71号文件中关于收取一般诊疗费的条款。因为这些文件是公开的，村医们是知情的，一旦原本收入超过2千元的村医对政府补助水平不满，他们可能会依据省、市政府相关规定，找政府要求村卫生所提供基本医疗服务收取一般诊疗费的权利，这类事件万一发生，估计这样的风险和责任物价部门承担不起。

　　2、从概念上讲，“一般诊疗费”也适用于村卫生所。

　　一般诊疗费的产生，是自上而下改革推动的结果，是国家、省深化医改的具体措施之一。在福建省，主要依据《关于基层医疗卫生机构一般诊疗费有关问题的通知》（闽价医〔2011〕323号）首先在基层医疗卫生机构执行，其基本概念和内涵也形成于该文件。随着医改的深入发展，各级政府推动村医一体化产生村卫生所，一般诊疗费也随着改革的深化，由政府推动扩大至村卫生所这个最基层医疗服务机构，有关文件依据已在前面加以举证。

　　一般诊疗费作为名词概念，在逻辑上只能有一个统一的表述。这个表述在闽价医〔2011〕323号文件中已经形成，现在根据医改进程，一般诊疗费延伸适用于村卫生所。虽然村卫生所并没有开展关节腔内注射或静脉输血等项目，但一定有提供注射和输液等服务项目，所以并不因此影响一般诊疗费作为名词的统一概念与内涵。

　　3、社区卫生服务中心的一般诊疗费内涵大于村卫生所，但其内涵差异可通过价格差异加以调节。

　　由于村卫生所没有开展关节腔内注射或静脉输血等服务，但最基本的诊查、注射和输液服务是客观存在的，只是村卫生所的一般诊疗费内涵小于社区卫生服务中心。

　　经深入16所村卫生所的调查数据表明，其中8家没有收取挂号费，8家有收取挂号费，但基本上16家都收取诊查费。村卫生所有没有开展关节腔注射或静脉输血，并不能作为全面否认村卫生所存在一般性注射或输液服务的理由。社区卫生服务中心与村卫生所在一般诊疗费内涵上的差异，完全可以通过价格差异加以调节。

　　根据闽政办〔2012〕132号文件村卫生所3～6元一般诊察费标准，其内涵差别已经通过价格差别给予区分。在厦门，社区卫生服务中心一般诊疗费是每人次7.50元；考虑到村卫生所的日常维持也会发生办公费用和水电费用，市物价局当时建议的村卫生所一般诊疗费则是每人次5元，价格差距每人次2.50元。

　　4、关于“综合门诊部诊查费2.5元”问题。

　　人社局提到一个问题：曾有文件规定，综合门诊部诊查 费标准每人次2.5元，对此，我们查询了有关文件。

　　厦价〔1997〕费字341号文件《关于企事业内设门诊部、卫生所有关项目收费标准的通知》，曾规定企事业内设门诊部门诊诊察费每人次2元、挂号费0.5元，企事业内设卫生所门诊诊察费每人次1.5元、挂号费0.5元，但该文件并没有综合门诊部诊查费一说。

　　据查，当时制定该文件所依据的《厦门市职工医疗保险试行规定》和《职工医疗费用结算暂行办法》均已废止，现行的医疗服务价格管理模式也已发生很大变化。现行模式是，对非营利性医疗机构实行政府指导价管理，对营利性医疗机构则实行市场调节自主定价。厦价〔1997〕费字341号文件已经不适应当前形势。

　　5、村卫生所收取一般诊疗费，有利于稳定村医积极参与一体化，村医不再是“自生自灭”群体。

　　一方面，物价部门坚持认为村卫生所收取一般诊疗费最主要目的是稳定自营时村医月收入超过2千元的对象，希望通过收取一般诊疗费，使自营时月收入超2000元以上的村医们可持续坚守岗位，积极参与一体化。

　　按照省里一位村医年门诊量2千人次换算村医收取一般诊疗费每人次4元计，一年也就增加收入8000元，月均666元，具体到每个村医，月门诊量仅60人的村医（日均2人），一般诊疗费月收入仅240元，月门诊量达到300人的村医（日均10人），一般诊疗费月收入可达1200元，加上基本收入2000元，合计月收入可达3200元，这样的收入差异，可以体现村医个人的服务质量差别，体现多劳多得的分配机制，从而有利于稳定自营时月收入超2000元以上的村医群体。

　　另一方面，村医加入镇村卫生服务一体化，就不再是自生自灭群体。村医在参与镇村卫生服务一体化之前，按市场机制自主经营自负盈亏，但厦府办〔2012〕71号文件出台后，各级政府和有关部门执行镇村卫生服务一体化实施方案，按照方案提出的总体目标，统一规范管理和保障措施，并通过政府补助，对村医的加入实行验收和服务承诺，实际上是把原本自主经营自负盈亏的村医纳入了政府项目之中，政府对村卫生所能否提供稳定和可持续服务，实际上承担了很大责任，恐怕已无法任其自生自灭。现既然文件规定村卫生所提供基本医疗服务可以收取一般诊疗费，就只能以更长远的战略角度去考虑这件事情。

　　6、从绩效分配角度“一般诊疗费”具有奖勤抑庸的功能。

　　最后，从绩效和分配的角度，我们认为“一般诊疗费”还具有奖勤抑庸的功能。村卫生所配备两名以上村医时，村医之间一般会产生门诊量的差别，这时候通过价格机制与分配机制联动，谁的门诊量大、一般诊疗费收入高，谁就领取最大效益，体现“按劳分配、多劳多得”。而政府性补贴的作用在于旱涝保收，体现基本收入保障，在按劳分配方面不如一般诊疗费来得直观。而且，实行单一的政府补助，也意味着政府完全左右了村医的收入水平，如果采取政府补助加上收取一般诊疗费，就与村医的服务水平、服务质量、服务态度等个人因素相关了。

　　2013年5月2日

　　3.厦人社[2014]72号

　　办理结果：B

　　关于市十四届人大三次会议

　　第056号建议的答复函

　　苏惠健代表：

　　您提出《关于合理制定村卫生所诊疗费标准，确保乡村医生合理收入不降低的建议》收悉，现将办理情况答复如下：

　　非常感谢您对村卫生所建设的关心和支持。您提出调高村卫生所诊察费的收取标准，去年市政府召集相关部门经过多次研究讨论，于2014年2月，由市物价局、市卫生局、市人社局、市财政局联合出台了《关于调整村卫生所和门诊部诊察费标准的通知》（厦价商〔2014〕3号，以下简称《通知》），规定“执行药品零加价政策的村卫生所、企事业单位卫生所诊察费由每门诊人次1.5元调整为3元”，主要基于以下考虑：

　　一、根据《厦门市人民政府办公厅关于印发厦门市镇村卫生服务一体化管理实施方案的通知》（厦府办〔2012〕71号），我市财政给乡村医生每人每月补助2000元，远高出了福建省规定每人每月补助100元的标准，充分体现了市委、市政府对村卫生所建设的重视，也体现了乡村医生的劳务价值。

　　二、在《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》中，明确了普通门诊诊察费是指主治及以下医师提供的普通门诊诊疗服务，包括了挂号、建立门诊病历、询问病情、病史采集、进行一般物理检查等内容。可见，诊察费是取得医师以上职称的医生为病人提供诊疗服务时收取的。而我市村卫生所未设立临床科室，乡村医生尚未取得医师及医师以上职称。

　　三、根据省物价局、卫生厅、人社厅、财政厅《关于基层医疗卫生机构一般诊疗费有关问题的通知》（闽价医〔2011〕323号）规定：“一般诊疗费”只限已实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构收取，并明确了基层医疗卫生机构是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心。我市村卫生所一般不收取挂号费、诊察费，不能也不允许开展关节腔内注射、静脉输血、留置静脉针、注射血制品等医疗服务项目，所以也不存在将服务成本合并为“一般诊疗费”。

　　四、门诊诊查费的收取应该以医疗机构规模（等级）、医疗技术、医疗设备等来衡量。《通知》出台前我市综合门诊部诊查费收取的标准为2.5元/人次(含挂号费)。门诊部的规模远高于村卫生所，其科室设置必须有急诊室、内科、外科、药房、化验室、X光室、治疗室、处置室、消毒供应室等等；国家卫生部规定门诊部的医疗技术人员至少有5名医师、5名护士、1名副主任医师以上职称的医师，每个科室还应有一名相应的专业技术人员；门诊部的医疗用房和诊疗设备接近于社区医疗卫生服务中心。而村卫生所常用的药品不足100种，也无常规的检查设备，如检验、X光室、消毒供应室等，每门诊人次医药费平均金额约3-5元，有的乡村医生看病根本不会开处方。因此，村卫生所按一级医疗机构诊查费标准（7.5元）收取不合适，其他医疗机构（如门诊部和社区卫生服务中心等）医务人员反映会更加强烈，将会造成更大的不公平。

　　您建议提高村卫生所诊察费的收取标准，我们将向有关部门反映并积极配合，待今后统一调整全市医疗机构诊察费标准时予以考虑。

　　谢谢您对我们工作的关心和支持，敬请继续提出宝贵意见！

　　领导署名：李钦辉

　　联 系 人：杨丽娟

　　联系电话：0592-5327680

　　单位名称（公章）

　　2014年  3月13  日