社区卫生服务中心体制改革及实施情况的调查与思考

　　思明区人大常委会课题调研组

 

　　社区卫生服务是城市卫生工作和社区建设的重要组成部分。社区卫生服务中心是由政府主办的公益性、非营利性社区卫生服务机构，属财政全额核拨事业单位。中心承担着街道所辖社区居民的基本公共卫生服务和基本医疗服务的职能，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育指导等“六位一体”的卫生服务工作，以及推行双向转诊制度等。

　　2011年7月起，我市社区卫生服务中心体制由“区办区管”改为“市办市管”。市民对新一轮社区卫生服务中心体制改革出现的新情况新问题，说法较多，反映较强烈。对此，区人大常委会予以高度重视，先后召开多场专题座谈会，组织市人大代表视察开元、莲前两个街道社区卫生服务中心，听取市卫生局关于社区卫生服务中心体制改革及实施情况的报告。之后又成立课题调研组，深入调查研究，广泛听取意见，并进行认真的梳理思考。

　　一、社区卫生服务改革及取得的阶段性成效

　　2007年10月，厦门市委、市政府出台了《关于改革和发展医疗卫生事业，破解人民群众“就医难”的决定》（厦委[2007]51号），决定实施“医疗重组”计划，在思明区和湖里区先行试点，将原社区卫生服务中心的公共卫生与医疗服务的职能进行合理划分，建立与三甲医院实行管理一体化的社区医疗卫生服务中心和由区政府管理的社区公共卫生服务中心，分别承担基本医疗服务职能和公共卫生服务职能。改革后重新建立了由区政府管理的15家社区公共卫生服务中心和由市属公立三甲医院（第一医院、中山医院、中医院）管理的15家社区医疗卫生服务中心。

　　2011年7月，为了进一步深化基层医疗机构综合配套改革，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，以基本药物制度全覆盖为契机，以创新体制机制为重点，出台了《关于印发厦门市基层医疗卫生机构综合改革方案的通知》（厦发改社会〔2011〕48号），将思明、湖里两区政府管理的15家社区公共卫生服务中心与社区医疗卫生服务中心进行实质性合并，并对部分布点不够合理的社区卫生服务中心调整了新的地址，扩大了业务用房和建筑面积，改造了硬件设施条件，标准化配备了医疗设备。

　　大医院管理社区卫生服务中心的改革实践，取得了一定的阶段性成效，体现在社区卫生服务中心的医疗技术水平得到了明显提升，社区居民的就医环境得到了明显改善，双向转诊制度得到了落实和加强。社区门诊量迅速增加，分流了三甲医院部分病人，方便了社区居民，居民“花更少的钱”得到了更好的服务，进一步降低了病人的医疗费用，居民的满意度提高，取得了缓解群众看病难、看病贵的阶段性效果。

　　二、目前社区卫生服务中心存在的主要问题

　　（一）管理体制不顺，管理机制不活

　　1.市级管理社区“以条为主”的模式，把简单工作复杂化，工作效率不高。在市级管理层面，发改、卫生、财政、医保、药监等相关部门随着大医院直接管理社区卫生服务中心，需要直接处理相关的具体事务，增加了新工作量，且相关部门人手和经验相对不足，无法做到及时处理，反过来严重影响基层各项工作的开展。在卫生行政部门随着医院直接管理社区卫生服务中心，原由区卫生局一个管理小组负责变成市卫生局基妇、疾控、规财、组织人事、应急、医政、科教中医等多个处室对应各项工作的多头负责，工作协调难度加大，难以形成高效的管理。

　　2.区政府和区卫生局在社区卫生服务中的相关管理职能弱化。岛内社区卫生服务中心原系区属单位，在区政府、区卫生局统一组织协调下，工作配合与宣传发动群众共同完成基本公共卫生项目做得较好，较到位。现行大医院管理的社区卫生服务中心上级管理单位是市卫生局，区政府、区卫生局相关管理职能弱化，不利于充分发挥地方各级政府及相关职能部门真正的作用。

　　3.社区卫生服务中心绩效考核机制缺失，干多干少一个样。今年5月开始，社区卫生服务中心实行财政全额拨款，没有内部绩效考核机制，干多干少一个样，干好干坏一个样。大医院是财政差额拨款，实行的是工资加绩效考核，社区卫生服务中心是财政全额拨款，一个医院两种管理模式，造成困惑。此外，社区卫生服务中心人、财、物归大医院管理，考核尤其是公共卫生考核归区卫生局，影响了管理的实效。

　　（二）服务质量不高，服务能力不强

　　1.大医院与社区卫生服务理念不一致。社区卫生服务中心由于是大医院管理，难免受到医院以医疗服务为主的理念影响，工作思路和指导思想上对疾病的诊治、医疗服务、提高医疗技术水平比较侧重。有些大医院医生到了社区后，还是坐等病人上门，而忽视了公共卫生一定要走出去与群众接触的工作特性，事实上造成了“重医轻防轻公卫”的情况。

　　2.全科医生及编制人员严重缺编。我市社区卫生服务中心编制率与国内大中城市差不多，但到位率不够，全科医生偏少。如开元街道社区卫生服务中心编制70个医生，应该一半是全科医生，但目前才9个。莲前街道社区卫生服务中心编制127人，现在到位才87人，影响社区卫生服务工作的开展。

　　3.服务时间上未能满足群众需求。大部分社区卫生服务中心按正常时间上班，中山医院管理的社区卫生服务中心周六上半天班；第一医院管理的社区卫生服务中心周末双休，群众看病拿药不方便。

　　（三）诊查收费较高，场所布局较挤

　　1.诊查费高，药品品种少，慢性病病人拿药周期短。社区卫生服务中心的诊查费每次7.5元，而大医院仅3—5元。高血压、糖尿病患者到社区卫生服务中心看病后药品无法配齐，还需到大医院拿药。慢性病病人7天拿一次药，每次排队都要花较长时间，很不方便。

　　2.社区卫生服务中心布局不合理。社区卫生服务中心的面积按要求至少要达到2000平米，但目前还有一些社区卫生服务中心没有达到。同时，社区卫生服务中心与居民楼紧挨在一起，部分居民不愿意；其次，在场所的布局上存在一些不合理现象：如传染病、结核病与儿童防疫打针场所没有分开，不是很安全。

　　3.社区卫生服务中心设置太少。厦门市岛内已近210万人，目前岛内只有15家社区卫生服务中心，平均每家要服务将近14万人，远远不能满足群众需要。

　　三、加强社区卫生服务中心建设的几点建议

　　（一）尽快理顺管理体制，促其充分履行职能

　　1.尽快实行“分级管理、以区为主”的模式。进一步明确市、区政府在发展社区卫生服务的职责任务及事权，市政府主要负责社区卫生服务的总体发展规划，统筹协调、指导和督导社区卫生服务各项工作；区政府主要负责社区卫生服务机构的综合配套改革、设置审批、运行和日常监管。明确岛内区及相关部门和专业机构的监管责任，承担辖区内社区卫生机构的业务指导和绩效考核工作。同时赋予社区卫生服务机构二级法人资格，使其具有更大的自主权。

　　2. 尽快成立厦门市基本公共卫生服务项目办公室。可以参照省卫生厅做法，成立厦门市基本公共卫生服务项目领导小组，下设办公室（由社区卫生、慢病管理、精神卫生等专业人员组成），挂靠市卫生局，具体指导基本公共卫生服务项目的全面实施，定期公布基本公共卫生服务项目建设信息，对基层医疗机构实施绩效考核，按照项目实施情况与绩效考核情况拨付公共卫生项目工作经费等。

　　3. 尽快建立绩效考核分配机制。出台以为居民提供良好基本医疗服务和基本公共卫生服务为导向，以服务数量、质量、社会满意度为主要指标的全市基层医疗卫生机构内部绩效考核方案并组织实施，通过信息系统实现绩效考核的精细化管理。特别要对社区疫苗接种率、入户率、群众满意度等定期进行考核，促进基层卫生机构工作人员的医疗技术水平、服务水平的整体提高。

　　（二）尽量加大保障力度，促其充分挖掘潜能

　　1.加强政策扶持。市、区政府在财政投入和政策倾斜上应加大对社区卫生服务中心的扶持力度，可采取多渠道筹集资金办法，保障按规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费。社区卫生中心经核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出时，差额部分由政府多渠道筹资解决。

　　2.加强调研论证。市相关职能部门应加大调研，集中解决一些目前社区卫生服务中心存在的问题，如体制问题、药品种类缺少等。社区卫生服务中心建设要朝着两个目标努力：一是让群众愿意在社区卫生服务中心就医，让群众真正信任社区卫生服务中心。只要是在市里权限内，合理科学的，就要努力去做。二是让社区卫生服务中心发挥最大的积极性，将责、权、利挂起钩来。

　　3.加强宣传引导。政府及卫生行政部门应加大对社区卫生服务中心的宣传，特别是新一轮深化基层医疗机构综合配套改革的宣传，引导市民认清这是市委、市政府在现行体制下有效解决社区医疗服务能力差、人才缺乏等问题的有效方法和有益探索，提高社区卫生服务中心的影响力，提高市民认同感。

　　（三）尽力优化服务措施，促其充分发挥功能

　　1.尽可能多地给群众提供优质的服务。实行弹性工作时间，做到因地制宜、因人制宜、因病制宜，方便群众、满足所需。建议社区卫生服务中心的服务时间，每天下午下班延时到7:30，周六照常上班。尽量增加社区卫生服务中心药品，降低诊查费。提高医保卡额度，延长慢性病病人取药时间。

　　2.尽可能好地给居民提供医疗保障。适应社区卫生服务中心“六位一体”要求，满足居民群众需求，采取专向招聘、定向培训、选送外派等多形式，多培养配备一些全科医生。同时，健全完善社区医护人员交流培训、专家进社区工作等制度，组织社区医护人员分期分批到三甲公立医院轮训，提高全科医生慢性病诊治水平。

　　3.尽可能快地与大医院业务联动。将大医院的基础检查项目分流到社区卫生服务中心，缓解大医院人满为患的现象，方便群众就近就医。大医院医生应主动建议、引导、推荐病人到社区卫生服务中心，让群众了解社区卫生服务中心，提高社区卫生服务中心的知名度。

　　附：公立基层医疗卫生机构主要基本公共卫生服务完成情况 

区	建立居民健康档案							高血压患者健康管理						糖尿病患者健康管理
	已建居民健康档案数(万份)		居民建档率(%)	其中:电子档案数(万份)			电子建档率(%)	医改年度任务(万人)		已管理数(万人)		完成率(%)		医改年度任务数(万人)		已管理数(万人)		完成率(%)
合计	157.3		55.9	143.9			51.1	16.1		15.4		96		5.95		5.45		92
思明	41.1		50.1	41.1			50.1	4.73		7.54		159		1.75		2.84		162
湖里	37.7		69.2	37.7			69.2	3.14		2.62		83		1.16		1.01		86
海沧	14.49		58.9	13.93			56.7	1.44		0.81		56		0.53		0.20		38
集美	21.65		53.9	21.4			53.3	2.18		2.53		116		0.81		1.02		125
同安	24.81		53.26	18.76			40.3	2.68		1.27		47		0.99		0.52		53
翔安	17.56		52.4	11.0			33.3	1.93		0.68		35		0.71		0.15		21
区	儿童保健					妇女保健							老年人保健
	应管理数	已管理数			完成率%	应管理数			已管理数		完成率%		老年人数		体检人数		完成率%
合计	161093	147523			92	23692			21102		89		202573		60084		30
思明	53939	51460			95	7506			7047		94		68937		12414		18
湖里	23080	18452			80	2982			2742		92		41176		1318		3
海沧	16615	15598			94	1154			1126		98		9962		11769		118
集美	22524	23032			102	4926			4069		83		25084		8290		33
同安	24249	20359			84	3653			3271		90		32932		14321		43
翔安	20686	18622			90	3471			2847		82		24482		11972		49